Strahlenschutz in der Zahnheilkunde

ADOPTED by FDI General Assembly September, 2014 in New Delhi, India

Einführung

Röntgenaufnahmen sind in der Zahnheilkunde ein unerlässliches Diagnoseverfahren, da sie die Entdeckung von Krankheiten oder Anomalien sowie Verlaufskontrollen ermöglichen. Die Exposition mit ionisierender Strahlung kann jedoch das Risiko von Gesundheitsschäden mit sich bringen. Negative Auswirkungen ionisierender Strahlung können in deterministische und stochastische Effekte unterteilt werden. Deterministische Effekte haben einen Schwellenwert, unter dem keine Schädigung erfolgt und ihre Schwere steigt mit der Dosis. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Trübung der Augenlinse eine typische deterministische Wirkung ist und durch niedrigere Dosen verursacht werden kann, als man bisher angenommen hat.1 Stochastische Nebenwirkungen, einschließlich Tumorinduktion, sind auf eine DNA-Schädigung zurückzuführen. Dafür ist die international akzeptierte Methode der Risikoschätzung das „Lineare Dosis-Wirkungsmodell (LNT-Modell "linear-no-threshold“). Danach sind Dosis und Wirkung bzw. Gefährdungspotential proportional und ein rechnerisches Risiko besteht bis zur Dosis Null.1 Diese Beziehung gilt oberhalb einer Dosis von 100 mGy als nachgewiesen, unterhalb dieser Dosis gibt es keinen direkten Nachweis auf ein erhöhtes Risiko.

Effektive Dosis

Die effektive Dosis typischer dentaler Röntgenuntersuchungen variiert stark, von ca. 1,5 µSv bei einer intraoralen Röntgenaufnahme bis zu 2,7–24 µSv bei Panoramaschichtaufnahmen.2 In der Digitalen Volumentomographie (DVT) kann die Bandbreite effektiver Dosen noch größer ausfallen: von 11–1073 µSv.2 Aufgrund dieser großen Bandbreite sollten Zahnärzte die Wahl der Röntgenuntersuchung mit Bedacht treffen. Besondere Aufmerksamkeit gilt Kindern, da sie für Strahlenwirkungen deutlich empfindlicher sind als Erwachsene.3,4 Diese Stellungnahme soll Zahnärzten dabei helfen, den Strahlenschutz zu optimieren und gleichzeitig den diagnostischen Wert der Röntgenaufnahmen zu erhalten sowie das Risiko für Patient, Anwender und die Allgemeinheit zu minimieren.5 Besondere Auswahlkriterien wurden entwickelt, um Zahnärzten bei der Entscheidung zur Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen zu helfen.6-8 Bei Schwangeren sollten nur dann Röntgenaufnahmen erfolgen, wenn diese zur Behandlung unumgänglich notwendig sind. Besonders streng sind Anforderungen an die Indikationsstellung für Röntgenaufnahmen (rechtfertigende Indikation) bei Kindern und Jugendlichen auf Grund ihrer deutlich (32-fach) erhöhten Strahlenempfindlichkeit im Vergleich zu Erwachsenen.

Rechtfertigung der Exposition

Die "rechtfertigende Indikation" ist das Konzept, dass eine Röntgenaufnahme nur dann angefertigt werden soll, wenn der Patient erkennbar davon einen gesundheitlichen Nutzen hat. Eine vorhergehende klinische Untersuchung ist erforderlich, um die Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme eines Teils oder des gesamten Zahnbestands und des umgebenden Hartgewebe zu ermessen. Folgeuntersuchungen oder periodische Untersuchungen zur Diagnostik von kariösen Läsionen und anderen Erkrankungen in Regionen, die bei einer klinischen Untersuchung nicht direkt sichtbar sind, können Röntgenaufnahmen erforderlich machen. Die Häufigkeit solcher Untersuchungen hängt von der individuellen Situation des Patienten wie Alter, Kariesvorgeschichte, Mundhygiene, früherer parodontalen oder endodontischen Behandlung und anderen Faktoren ab.

Optimierung der Röntgenstrahlenexposition

Die Optimierung ist das Konzept, wonach eine Röntgenaufnahme von ausreichender diagnostischer Qualität sein sollte und zugleich die Dosis für den Patienten so niedrig wie diagnostisch akzeptabel zu halten (ALADA).9 Es muss hier erwähnt werden, dass die meisten Maßnahmen zur Reduzierung einer Exposition des Patienten sich auch reduzierend auf die Exposition des Praxispersonals auswirken.

Stellungnahme

Die Strahlenexposition durch dentale Standard-Röntgenaufnahmen ist niedrig, die Exposition bei der DVT kann jedoch deutlich höher liegen. Röntgenaufnahmen sollten nur angefertigt werden, wenn erwartet wird, dass die diagnostische Erkenntnis die Patientenbehandlung beeinflusst. Bei Röntgenaufnahmen sind alle Maßnahmen zu ergreifen, um die Strahlenexposition zu reduzieren, ohne die Diagnose zu beeinträchtigen.

Maßnahmen in der Zahnpraxis zur Minimierung der Strahlenexposition

Rechtfertigung der Exposition Die Exposition sollte diagnostische Erkenntnisse bringen, die die Patientenbehandlung beeinflussen werden.
Bildempfänger

Film: Ein Film mit möglichst hoher Empfindlichkeit ist zu wählen – zurzeit-F-Speed. Der Film sollte gemäß Herstelleranweisungen verarbeitet werden. Es ist eine ordnungsgemäße Dunkelraumbeleuchtung zu verwenden.

Digital: CCD- (Charged Couple Device), CMOS- (Complementary metal-oxide semiconductor) Sensoren sowie Speicherfolien sind akzeptabel.
Haltesysteme für den Bildempfänger Sollten zur optimalen Ausrichtung und Reduzierung von Wiederholungsaufnahmen verwendet werden.
Einblendung des Strahlenbündels

Bei intraoralen Röntgenaufnahmen ist der Durchmesser des Strahlenbündels auf der Hautoberfläche des Patienten auf maximal 6 cm oder 7 cm oder weniger zu beschränken3* und vorzugsweise eine Rechteckeinblendung zu verwenden.

Für alle anderen Aufnahmen ist das Strahlenbündel auf die zu untersuchende Region einzublenden.
kVp, mA & Expositionszeit Bei intraoralen Röntgenaufnahmen vorzugsweise 60 – 70 kV verwenden (in Deutschland mindestens 60kV) zur Erhöhung des Kontrastes bei reduzierter Dosis in der Tiefe. Expositionszeit und / oder mA verringern, soweit für die Beantwortung der diagnostischen Fragestellung möglich. Geräte mit automatischer Expositionskontrolle verwenden, soweit vorhanden. Ansonsten Verfahrensprotokolle oder andere geeignete Mittel verwenden, um Über- oder Unterexposition zu vermeiden.
Bedienerschutz Bediener sollten außerhalb des Primärstrahlenbündels stehen, mindestens 2 m von der Strahlenquelle entfernt und wenn möglich hinter einer Abschirmung stehen.
Handgeräte Soweit nach nationalen/lokalen Vorschriften zulässig, sind handgehaltene Geräte in einem verschlossenen Behältnis aufzubewahren, wenn sie nicht benutzt werden. Immer mit Schutzring verwenden und möglichst nahe an das Gesicht des Patienten heranführen.
DVT Wenn indiziert und Verfahren mit niedrigerer Dosis nicht ausreichend sind, die kleinste Feldgröße (FOV) verwenden, die zur Beantwortung der klinischen Frage ausreichend ist. Soweit möglich, Low-Dose-Verfahren wie z. B. Exposition mit lediglich halbem Umlauf verwenden. Die Bilddaten wenn nötig durch einen Spezialisten für Zahn-, Mund- und Kieferradiologie interpretieren lassen.
Patientenschutz Bleischürzen oder Schutzschild zum Schutz der Schilddrüse verwenden*.
Qualitätssicherung Protokolle sollten entwickelt und befolgt werden, um die Funktionsfähigkeit der Röntgengeräte, der Filmentwicklung, der Bildsensoren, der Kassetten für Panoramaschichtaufnahmen und der Dunkelkammerumgebung sicherzustellen.6
Bildbefundung Konventionelle Röntgenaufnahmen sind auf geeigneten Leuchtkästen, digitale Aufnahmen auf einem Befundungsmonitor in einer verdunkelten Umgebung zu befunden.
Ausbildung und regelmäßige Schulung Personen die Röntgengeräte benutzen haben die entsprechende Ausbildung, Schulung und Qualifikation nachzuweisen.

*Anmerkungen: ggf. sind Nationale/Regionale Verordnungen anzuwenden

Literaturnachweise

  1. International Commission on Radiological Protection. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP; 2007.
  2. European Commission. Radiation Protection No. 172: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. 2012.
  3. UNSCEAR. Sources, effects and risks of ionizing radiation. Scientific Annex B. Effects of radiation exposure of children. New York: United Nations; 2013. Available at: http://www.unscear.org/docs/reports/2013/UNSCEAR2013Report_AnnexB_Childr... 87320_Ebook_web.pdf
  4. Kleinerman RA. Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children. Pediatr Radiol 2006;36 Suppl 2:121-125.
  5. White S, Mallya S. Update on the biological effects of ionizing radiation, relative dose factors and radiation hygiene. Aust Dent J. 2012;57 Suppl 1:2-8.
  6. European Commission. Radiation Protection 136 - European guidelines on radiation protection in dental radiology; the safe use of radiographs in dental practice. European Commission 2004.
  7. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental Radiographic Examinations: Recommendations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure; 2012. Available at: http://www.ada.org/~/media/ADA/About%20the%20ADA/Files/dental_radiograph...
  8. Guideline on Prescribing Dental Radiographs for Infants, Children, Adolescents, and Persons with Special Health Care Needs.http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/E_radiographs.pdf
  9. ALADA wurde von Dr. Jerrold Bushberg anlässlich des 2014 NCRP Jahrestreffen vorgeschlagen, als eine Variation des Akronym ALARA (as low as reasonabele achievable – so niedrig wie vernünftig erreichbar) um die Bedeutung der Optimierung in der medizinischen Bildgebung zu betonen.

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